东南网三明10月12日讯（本网见习记者 肖晓敏）2014年10月9日，国家卫计委在北京举办的全国“医改”经验交流会，请来福建三明等地医改“探索者”，与来自全国的专家、媒体交流各自的医改亮点。“逼”出来的医改“破冰”难在哪里？改革的手术该从哪里下刀？寻找医改“主刀人”，讲述他们的尝试、他们遭遇的非议。

10月11日CCTV财经频道21:55分播出的《医改新药方：“逼”出来的改革》特别节目。从今年下半年开始，一些医改试点案例，不断被国家卫计委推到公众面前，政府层面更加密集的调研，越来越热烈的讨论，都在释放着新一轮医改加速推进的信号。事实上，2009年开始的这一轮全国公立医院改革，已经进行了整整五年，推进之难在业界并不是秘密。医改当中，那些最坚硬的改革难点究竟该怎么对它们下刀？就在本周，国家卫计委在北京举办的全国“医改”经验交流会，重点推出福建三明市的医改经验。作为当前我国医改在整体机制上改变最大的一个试点。他们的实践，能给我们带来什么样的启发和思考？

【故事一】：不一样的年薪制

这里是福建省三明市人口最多的一个县，总人口45万，尤溪县的县医院。县城里这家最大的综合医院却只有400张病床。四层外三科病房外的走廊，已经被临时支起的病床占去了一大半。室外是36度的高温，而病房里由于患者太多,室内温度更加闷热。胡永兴，是这家县医院脑颅外科的医生，每天上午他都要安排三台手术。在这种环境下为患者治疗，几乎是这里医生们的一种工作常态。刚刚下了手术台的胡永兴，并不能立刻去休息。送走了手术患者的家属，胡永兴总算可以坐下来喘口气。在这家医院里，像他这样的医师总共有190名，夏季是医院患者最多、最忙的阶段，医院不仅停止了年假、而且双休日医生们也要轮流值班。如此高强度、高风险的工作，是什么在支撑着医生们保持工作状态，这让我们非常好奇。而今天，恰好是他们发工资的日子。

胡永兴告诉我们，自从2013年尤溪医院对所有医生实行年薪制，他现在每月可以拿到8300元的预发工资。而这只是他年薪的50%，其余，等医生们年终考核通过后发放。

2013年，福建省三明市在公立医院改革中，引入了一套全新的机制——医生年薪制。胡永兴保留着这些年来的工资单。

胡永兴说：2012年因为那时候没有公立医院改革，没有拿年薪制。我一个月奖金、绩效算进去，我就拿4800多元，我一年算合起来总共就是6万元。2013年公立医院改革以后，我现按照预发每个月是9000多元， 2013年年终我实际拿到14多万元年薪。

俗话说“三分靠治、七分靠养”，医生们的收入翻了倍，这让同在外三科的护士们多少感到有些失落。因为年薪制还没有推广到护士层面。

尤溪县医院外三科护士陈春莲坦言：我们都是一个团队，医生拿年薪，我们护士也希望拿年薪，虽说现在收入比原来增加50%，比之前也提高了很多，但是护士们，也希望像医生一样，拿到自己的年薪。

医生年薪制后的薪酬资金，完全来源于医院的医务性收入，包括诊疗、手术、护理、床位等收入，不再靠政府拨款发放基本工资。这大大调动了医生们的工作积极性。不过，工资完全靠绩效，会不会又让医生回到原来多开药的怪圈里呢？

胡永兴说：年薪制完以后，医生的收入已经是阳光了，现在医生开大处方的事情，基本上被遏制了，为什么遏制了？是因为医院要求医生们使用基本药物，基本药物要占药品50%以上，而且，医生每天门诊处方量不能够超过105元。如今医生们就是想开大处方都没有机会。

根据三明市医改方案，医生最高年薪：主任医师25万，副主任医师20万，主治医师15万，住院医师10万。每月预发50%，是为了在年终考核前保障医生的基本收入。而医生们要拿满年薪，必须通过医院制定的九大类40项绩效考核指标，在胡永兴他们眼里，这是一纸紧箍咒。

福建省三明市尤溪县医院副主任医师胡永兴说：我们现在考核标准里面，出现投诉，或者说有拿红包、有拿回扣，它就一票否决，就是医生连年薪都没有了。这就要求医生们自己检点自己，自己家注意了。

【故事2】：巧设院长年薪制

在尤溪县医院里，医生们并不是年薪最高的人。这家医院的院长年薪制最高可以拿到25万元，三明市医改，对院长同样也实行年薪制。2013年聘任上岗的院长杨孝灯，这一年来很少会待在办公室里，他一有时间就会到医院药房转转，医院的大处方是他监管的重点。杨孝灯在这家医院当了十几年的院长。去年年薪制改革，他接到了一纸聘书。和以前最大的不同，是杨孝灯的职责发生了微妙的变化，以前他考虑最多的是医院怎么盈利，而现在，他是政府聘用的医院医疗服务监管人。

福建省三明市尤溪县医院院长杨孝灯说;医改前，我院长主要是考虑,医院总量的经营,我到药房来，我希望药品卖得越多越好，这样医院的收入就越高。医改后，就不一样了,我是考虑医疗收入的含金量,什么是含金量呢? 含金量就是要体现跟我们医生、护士技术劳动服务有关项目的这些收入,我们要这方面搞高,现在像药品、耗材医院都零差价了,药品只是成本销售,所以。医院的药品销售尽量要降低。

一直以来从全国来看，由于医院院长和医生护士的利益紧紧捆绑在一起，作为管理者，院长是不是真的愿意对过度诊疗、多开药的现象加以监管，依旧是改革中的模糊地带。为了让院长的监管环节清晰起来，三明市的这次年薪改革就做了专门设计。和医生们的年薪制不同，院长们的薪酬全部依托于政府财政。医院还是这家医院，院长还是这位院长，但院长收入的高低，不再取决于医院收入，而要依据政府对医院的六大类40项考核结果确定。县级医院院长年薪最高可以达到25万元，但每月只预发8000元工资，年终百分制的考核结果乘以25万最高年薪，就是院长的年薪。

这个绿色的这个柱子看出个什么问题呢？杨孝灯说;我们医院三年来，医院的病人门诊人次、住院人次都在逐年增加，而药品的销售却在逐年减少，这就说明，医院在降低药品成本，减少药品浪费。

年薪制改革后的2013年，尤溪县医院的医疗收入结构,由2011年药品收入比例46%降到 27%，而医务性收入比例则从46%增加到了61%。

“医务性收入,就是院长可支配的资金。包括手术、诊疗、护理等医务性收入，医改后是拿来发年薪用，还有给非年薪护理人员发工资、发绩效奖金。其中，检查费用收入是不能发工资，也不能发年薪，只能作为医院的一些公用经费”。杨孝灯在门诊大厅一角的这张对比图前解释说。

在外人看来是医改成效的展示，而对医院内部来说，这是杨孝灯调控监管工作的结果公示。杨孝灯强调。“三明医改，切入点就是抓住医疗控费，控制医疗费用它控什么，就是医院收入的一个结构调整，就是把药品、耗材支出降下来，把医务性的收入提高起来。其实，去年我们医院整体上的收入没有增加，有的时候医院收入甚至低下来，但是医院的效益反而提高了，它为什么低下来，低下的是药品、耗材低下来，为什么提高，是医生的手术、诊疗这些费用提高起来。检查化验…… 医务性收入提高了。这个提高，讲实在一点，就是给医务人员改善条件、改善待遇的，发年薪、发奖金用”。

改革一年来，尤溪县医院，普通住院医师每年的年薪都能在10万元上下，而尚未实行年薪制的护士们的绩效奖金，也比2012年增加了55%。大幅提升的个人收入，成了这里稳住医护人员队伍最重要的砝码。年薪制改革能不能在更大范围推广，成效能不能扩大，现在也被当地政府密切关注着。

福建省三明市尤溪县县委书记伍斌说：我们县有两个医院，一个县医院，一个中医院，我们都实行院长年薪制，并列入了县财政预算。我们根据三明市政府对院长考评结果，发给院长年薪22万元，实现政府对院长年薪兑现。

福建省市卫生局局长包著彬，眼下最关心的，是年薪制能不能打通医护人员短缺的瓶颈。直到目前，三明全市还有20%的医护岗位处于空缺。

“往年医生们在山区留不住，什么问题呢？县级医院待遇太低，山区偏僻小地方。当然县级医院待遇低这个问题，应该是全国性的问题，所以县级医院和县以下医疗机构留不住人才，招不进人才，同样也是全国性的难题，在这种情况下，如果三明不是大幅度提高医生们的收入，我想医生早晚会也跑光的”包著彬说。

实行年薪制一年来，医生们的薪酬待遇远远高于周边县医院，不仅使尤溪县医院稳固了医生队伍,而且今年还招聘到了40名临床医学本科生，

福建省三明市卫生局局长包著彬说：现在院长们看到我都说，包局长，我压力更大了，医改给院长的担子太重了，原来院长只关心医院怎么发展，现在院长必须考虑，政府的提供的医疗服务在医院怎么体现，我刚刚碰到杨院长，他也是这样说的，医院院长有压力，这就达到我们的目的了。

提高医护人员收入，调动起整个医疗队伍的责任心和积极性，这是医改当中最难的环节之一。改革不能光靠吹冲锋号，务实的机制才是推进的保障。从这个意义上看，三明市让医生薪酬回归它本身的价值，让院长薪酬和监管考核挂钩，这是值得借鉴的尝试。而年薪制，仅仅是三明市整体医改当中的一环，更深层次的改革目前还在推进。到底是什么让他们敢于触碰那些最难改的环节。