近期，有医生反映，按病组（DRG）付费改革后，医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称，亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

1月10日，国家医保局作出答复：2019年起，我局开展按病组（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。

DRG/DIP改革在用实用好参保人“保命钱”方面持续发力。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。

在实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病种平均费用当做最高“限额”，损害医务人员收入和参保人就医权益。相关情况请及时与医保部门反映，各地医保部门将按规定及时处理。

【1】DRG：打击“过度医疗”的利器

DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组。

DIP是利用大数据优势，归集一定区域范围内全样本病例数据，通过对“疾病诊断”与“治疗方式”进行组合，穷举形成DIP病种，并选取覆盖绝大多数病例的DIP病种成为核心病种，确定病种的付费标准。

所谓的DRG/DIP改革，即医疗费用结算由按项目付费变为按病种付费。以往，按项目付费时，患者住院期间的诊断、检查、治疗按项收费；而按病种付费，是将一个病种的所有费用打包，不论治疗过程使用了多少药物、耗材，每个病种都有提前设定的付费标准。

按病种付费最早出现在美国，被视为打击“过度医疗”的利器。

在国家医保局看来，随着中国老龄化时代的到来，医疗保险无论短期或者长期的收支都难以平衡，按病种付费替代按项目付费，能够使医、保、患三方各自利益最大化。

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

据国家医保局1月2日消息，目前已有282个统筹地区实现DRG/DIP医保支付方式改革实际付费，占统筹地区总数的71%，其中北京、河北等12个省份下辖的所有统筹地区已经全部启动DRG/DIP付费。

【2】DRG改革的难点

值得注意的是，DRG在受到广大群众欢迎的同时，也存在一些问题。在确定支付“天花板”的前提下，难以确保医疗服务质量不受影响。

若医院的治疗费用低于打包价，就能获得利润；若医院的治疗费用超出打包价，则会出现亏损。因此，有的医院可能会推诿拒诊，抑或缩短病人住院时间，从而影响治疗效果。

天津的一名医生就遇到过此类情况，一位老年患者同时身患胃肠道肿瘤与心脏病，单是胃肠道肿瘤就可能超出DRG额度，如果在同一家医院同时治疗心脏病，超额更大。在被多家医院推诿后，最终这位老人托关系以自费的形式住进医院。

据悉，部分医院虽未将亏损情况与科室绩效完全挂钩，但费用超额时，医生难免受到一些警示。

而费用过低，也会吃到“黄牌”。假如DRG给付的费用是6000元，而这个病人实际只花了2000元，可能会被判定为低标准入院。即医院将不需要住院的患者收治入院，从而获取更多医保基金补偿。

此外，DRG可能会影响创新技术与药品的落地应用。医生若一味出于控费的考虑，可能会在诊疗过程中舍弃拥有很好疗效的高价创新药，这在一定程度上也对患者的用药可及性以及创新药企的研发动力造成影响。

【3】“DRG改革是撬动中国医疗界转轨的支点”

医保部门更愿意将这些问题视为“改革期的阵痛”。

国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰认为，DRG改革是撬动中国医疗界转轨的支点。

郑杰举例说，北京市66家实行DRG的医院在7个半月时间全都实现了盈余，共盈余了26亿元，最高的一家盈余额高达1.8亿元。

在643个病组中，盈余病组566组，人次占比97%，亏损77组，人次占比3%。郑杰表示，这些数据说明DRG对大多数病例是合适的。

在他看来，医院应该将DRG改革红利与医生绩效挂钩，“以前医生给科室创造的价值在于多开药、多用耗材，开得越多费用越高，绩效越高。现在应该转变为，在确保医疗质量前提下，DRG盈余越多，绩效越高。”

他承认，DRG模式下确实存在一些顽疾，但相关部门正在通过特殊病例除外支付、更合理的DRG分组方式来逐步解决。

另外，福建省三明市医改操盘手詹积富表示，在管住医保付费端的同时要兼顾医院收费端，严格控制目录外医疗费用、高值耗材的使用和与总费用中的个人自付比例，避免老百姓多掏“冤枉钱”。

中国政法大学副教授廖藏宜则强调打出“政策组合拳”的重要性，药品和高值医用耗材集中带量采购、医疗服务价格调整与DRG/DIP付费改革应共同推进。

【来源：九派新闻综合中国政府网、中国证券报、经济观察报、21世纪经济报道等】

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